Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Opublikowane przezDocMuse

Wniosek do szpitala, przychodni lub gabinetu o wydanie dokumentacji medycznej pacjenta: dane pacjenta z numerem PESEL, zakres i okres leczenia, kim jest wnioskodawca — pacjent, przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona albo osoba bliska zmarłego — oraz forma do podkreślenia: wgląd, kopia papierowa lub elektroniczna, wyciąg albo odpis. Przypomina, że pierwsza kopia w żądanym zakresie jest dla pacjenta bezpłatna (ustawa o prawach pacjenta).

Podgląd

Ten dokument jest przygotowywany dla Ciebie. Twoje odpowiedzi są do niego wpisywane, a gotowy PDF zostaje u Ciebie.

Najczęstsze pytania

Czy za kopię dokumentacji medycznej trzeba zapłacić?

Pierwsza kopia w żądanym zakresie i formie jest dla pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego bezpłatna (art. 28 ustawy o prawach pacjenta). Za kolejne kopie, odpisy i wyciągi placówka może pobrać opłatę za stronę, ale nie wyższą niż limit wynikający z ustawy, powiązany z przeciętnym wynagrodzeniem. Wgląd w dokumentację w siedzibie placówki jest zawsze bezpłatny, a wiele dokumentów jest też dostępnych w Internetowym Koncie Pacjenta.

Kto może otrzymać dokumentację medyczną zmarłego pacjenta?

Osoba bliska — małżonek, krewny do drugiego stopnia, powinowaty pierwszego stopnia, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu albo osoba wskazana przez pacjenta — chyba że pacjent za życia wyraził sprzeciw (art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta). Dostęp mają też osoby upoważnione przez pacjenta za życia. Do wniosku warto dołączyć dokument potwierdzający pokrewieństwo, na przykład akt stanu cywilnego.

W jakiej formie placówka medyczna udostępnia dokumentację?

Do wglądu w siedzibie, jako kopię, odpis lub wyciąg, w postaci elektronicznej na nośniku danych albo przez środki komunikacji elektronicznej, a oryginał — tylko za potwierdzeniem i do zwrotu, gdy żąda go na przykład sąd (art. 27 ustawy o prawach pacjenta). Placówka udostępnia dokumentację bez zbędnej zwłoki, a odmowę musi uzasadnić. Pacjent może też upoważnić do odbioru inną osobę.