Zdrowie: wzory i formularze

Pozew do austriackiego sądu pracy i spraw socjalnych (Arbeits- und Sozialgericht) przeciwko decyzji (Bescheid) ÖGK, SVS, BVAEB, PVA lub AUVA – np. w sprawie zasiłku pielęgnacyjnego, zwrotu kosztów albo okresów ubezpieczenia: ze stroną powodową i pozwaną, decyzją, stanem faktycznym, dowodami i żądaniem. Wnosi się go w ciągu czterech tygodni od doręczenia, a w sprawach emerytalnych i zasiłku pielęgnacyjnego w ciągu trzech miesięcy (§ 67 ust. 2 ASGG); pozew wniesiony w terminie pozbawia decyzję mocy w zakresie żądania. W pierwszej instancji bez adwokata i bez ryzyka kosztów dla ubezpieczonych (§ 77 ASGG). Po niemiecku, do wydruku, podpisania i wniesienia pocztą lub przez JustizOnline.

Dla pacjenta w Szkocji albo osoby skarżącej się za jego zgodą, niezadowolonej z opieki lekarza rodzinnego, szpitala, dentysty lub innej usługi NHS Scotland. Formalna skarga w ramach procedury skargowej NHS Scotland, do przychodni lub działu skarg rady zdrowia (health board): opisuje, co się stało i czego oczekujesz, oraz że potem możesz zwrócić się do Scottish Public Services Ombudsman. Bezpłatna służba Patient Advice and Support Service pomoże ją napisać. Nie jest roszczeniem odszkodowawczym. Wysyłana e-mailem. Sprzedawana pusta, do wypełnienia ręcznie, bo zawiera dane o zdrowiu.

Dla pacjenta lub podopiecznego w Irlandii Północnej albo osoby skarżącej się za jego zgodą, niezadowolonej z opieki lekarza rodzinnego, dentysty, szpitala lub innej służby opieki zdrowotnej i społecznej. Formalna angielska skarga do trustu lub przychodni w procedurze skargowej, którą wszystkie organizacje HSC stosują od 1 stycznia 2026 r.: opisuje, co się stało i czego oczekujesz, prosi o odpowiedź w terminach procedury i wskazuje Northern Ireland Public Services Ombudsman jako kolejny krok. Patient and Client Council pomaga bezpłatnie. Wysyłana e-mailem. Sprzedawana pusta, bo zawiera dane o zdrowiu.

Włoska pisemna skarga, w języku włoskim, do biura relacji z obywatelami (URP) lokalnej jednostki zdrowia (ASL), szpitala lub placówki akredytowanej, na złą obsługę lub zachowanie przy leczeniu: pacjent lub ktoś bliski wskazuje oddział, datę i fakty oraz prosi o wyjaśnienie i pisemną odpowiedź w terminie z karty usług. Wiele jednostek ma własny bezpłatny formularz skargi. Wyślij ją przez PEC, listem poleconym za potwierdzeniem odbioru lub złóż osobiście. Zawiera dane o zdrowiu, więc jest sprzedawana in blanco i wypełniana ręcznie.

Jedno pismo na cztery drogi po leczeniu w Niemczech, które budzi zastrzeżenia lub mogło być błędne: skarga do samej praktyki lub szpitala, skarga na postępowanie zawodowe do krajowej izby lekarskiej (Landesärztekammer), wniosek do komisji ekspertów lub komisji pojednawczej przy izbie (Gutachterkommission lub Schlichtungsstelle) oraz prośba do kasy chorych o pomoc na podstawie § 66 niemieckiego kodeksu socjalnego, księga V (SGB V). Z opisem zdarzeń, wybraną drogą i na życzenie zwolnieniem z tajemnicy lekarskiej. Po niemiecku.

Jedno pismo na pięć dróg w Austrii po leczeniu, które budzi zastrzeżenia: skarga do samego gabinetu lub szpitala; prośba do rzecznika praw pacjenta (Patientenanwaltschaft) kraju związkowego, w którym działa placówka, o zbadanie sprawy i mediację; wniosek do komisji pojednawczej izby lekarskiej (Schlichtungsstelle); wniosek do krajowego funduszu odszkodowań dla pacjentów przy szkodzie w szpitalu; oraz zawiadomienie rzecznika dyscyplinarnego przy Austriackiej Izbie Lekarskiej. Pisemna prośba do rzecznika praw pacjenta lub komisji wstrzymuje bieg przedawnienia od jej doręczenia, najdłużej na 18 miesięcy (§ 58a ÄrzteG 1998, austriacka ustawa o zawodzie lekarza). Po niemiecku.

Dla pacjenta lub bliskiego niezadowolonego z leczenia we francuskim szpitalu lub klinice: pisemna skarga do przedstawiciela prawnego placówki na podstawie art. R. 1112-91 i nast. francuskiego kodeksu zdrowia publicznego. Po francusku przedstawia fakty i żądanie oraz wnosi o rozpatrzenie przez komisję użytkowników i spotkanie z mediatorem, który przyjmuje skarżącego w ciągu ośmiu dni. Odszkodowanie za wypadek medyczny dochodzi się bezpłatnie przed komisją CCI na jej formularzu. Sprzedawany pusty, do wypełnienia ręcznie. Poleconym.

Dla pacjenta lub każdej osoby, która zarzuca lekarzowi naruszenie zasad etyki zawodowej: pisemna skarga do rady departamentalnej izby lekarskiej (ordre des médecins), w której lekarz jest wpisany. Po francusku wskazuje lekarza, przedstawia fakty, akceptuje posiedzenie pojednawcze w ciągu miesiąca od rejestracji skargi i wnosi o jej przekazanie izbie dyscyplinarnej w ciągu trzech miesięcy w razie niepowodzenia (art. L. 4123-2 francuskiego kodeksu zdrowia publicznego). Sprzedawana pusta, do wypełnienia ręcznie. Poleconym.

Dla pacjenta w Anglii albo osoby skarżącej się za jego zgodą, niezadowolonej z opieki lekarza rodzinnego, szpitala, dentysty lub innej usługi NHS. Formalna angielska skarga na podstawie przepisów NHS o skargach z 2009 r., do świadczeniodawcy lub do zintegrowanej rady opieki (integrated care board): opisuje, co się stało, czego oczekujesz, i że możesz zwrócić się do Public Service Ombudsman (do 1 października 2026 r. Parliamentary and Health Service Ombudsman). Nie jest roszczeniem odszkodowawczym. Wysyłana e-mailem. Sprzedawana pusta, do wypełnienia ręcznie, bo zawiera dane o zdrowiu.

Skarga do kierownictwa szpitala, przychodni lub gabinetu w Rumunii, gdy pacjent uważa, że naruszono jego prawa: co się stało, gdzie i kiedy, jakie prawa z ustawy nr 46/2003 naruszono i czego się żąda. To pierwszy krok przed dyrekcją zdrowia publicznego, izbą lekarską albo roszczeniem z tytułu błędu medycznego.

Wniosek do szpitala, przychodni lub gabinetu o wydanie dokumentacji medycznej pacjenta: dane pacjenta z numerem PESEL, zakres i okres leczenia, kim jest wnioskodawca — pacjent, przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona albo osoba bliska zmarłego — oraz forma do podkreślenia: wgląd, kopia papierowa lub elektroniczna, wyciąg albo odpis. Przypomina, że pierwsza kopia w żądanym zakresie jest dla pacjenta bezpłatna (ustawa o prawach pacjenta).

Skarga do kierownika szpitala, przychodni lub gabinetu na sposób leczenia, obsługi albo naruszenie praw pacjenta — odmowę świadczenia, brak informacji, niewłaściwe traktowanie, nieudostępnienie dokumentacji: dane pacjenta, data i oddział, opis zdarzenia, oczekiwane działania i prośba o pisemną odpowiedź w 30 dni. Zaznacza, że skarga nie wyłącza drogi do Rzecznika Praw Pacjenta, NFZ ani do sądu.

Hiszpańska pisemna skarga w języku hiszpańskim dla osoby leczonej w publicznym szpitalu lub ośrodku zdrowia w Hiszpanii albo dla jej krewnego, który chce poskarżyć się na opiekę: zbyt długie czekanie, odwołaną wizytę, niewłaściwe traktowanie, brak informacji. Kierowana jest do biura obsługi pacjenta (servicio de atención al paciente), wnosi o zbadanie sprawy i uzasadnioną odpowiedź w terminie z przepisów danej wspólnoty autonomicznej. Nie jest żądaniem odszkodowania. Złóż ją w tym biurze, w dowolnym urzędowym punkcie rejestracji pism, na poczcie lub przez internet. Zawiera dane o zdrowiu, więc jest sprzedawana in blanco i wypełniana ręcznie.

Dla członka francuskiego towarzystwa wzajemnego, ubezpieczyciela lub instytucji, który nie otrzymał oczekiwanego zwrotu z dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Najpierw sprawdź swoje konto online, często najszybsze. Pismo po francusku wskazuje umowę, leczenie i oczekiwaną kwotę, opisuje podjęte kroki i zapowiada mediatora z umowy – bezpłatnego, do którego zwracasz się w ciągu roku od pisemnej reklamacji. Sprzedawane puste, do wypełnienia ręcznie, bo zawiera dane o zdrowiu. Poleconym, dla dowodu.

Dla ubezpieczonego w dowolnej części Zjednoczonego Królestwa, którego prywatne ubezpieczenie zdrowotne powinno pokryć leczenie. Jedno angielskie pismo na dwie sytuacje: zgłoszenie roszczenia o odbyte lub potrzebne leczenie albo zakwestionowanie odmowy lub obniżenia wypłaty. Opisuje leczenie, kwotę i Twoje argumenty, przypomina o obowiązku zapłaty w rozsądnym terminie i staje się formalną skargą z ośmiotygodniowym terminem i bezpłatnym Financial Ombudsman Service. Wysyłane e-mailem. Sprzedawane puste, do wypełnienia ręcznie, bo zawiera dane o zdrowiu.