Santé : modèles et formulaires

Pour le patient qui veut obtenir son dossier médical auprès d’un hôpital, d’une clinique ou d’un médecin. La lettre vise l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, énumère les pièces demandées et choisit le mode d’accès : copie envoyée, consultation sur place ou envoi à un médecin désigné. Elle rappelle le délai de huit jours, deux mois pour les informations de plus de cinq ans, et que seuls les frais de copie et d’envoi peuvent être facturés. Modèle vierge, à compléter à la main. À envoyer en recommandé avec la copie d’une pièce d’identité.

Pour l’allocataire ou l’assuré qui conteste une décision de sa CAF, de sa CPAM, de sa caisse de MSA ou, outre-mer, de sa CGSS (refus de prestation, indu, montant), en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Ce recours est obligatoire avant le juge : il se forme dans les deux mois de la notification (article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale), et deux mois de silence de la commission valent rejet. La lettre identifie la décision, expose vos motifs et votre demande. Modèle vierge, à compléter à la main : la décision touche souvent à la santé. En recommandé.

Pour l’assuré dont des soins n’ont pas été remboursés, ou mal remboursés, par sa caisse primaire d’assurance maladie en métropole, ou par la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. La voie gratuite vient d’abord : la messagerie du compte ameli. La lettre sert lorsque l’écrit postal est préférable : elle identifie les soins, l’objet du litige et la demande, et annonce le médiateur de la caisse puis la commission de recours amiable. Le numéro de sécurité sociale s’écrit à la main. Modèle vierge, car il contient des données de santé.

Pour le patient ou un proche mécontent d’une prise en charge dans un hôpital ou une clinique : la réclamation écrite adressée au représentant légal de l’établissement, selon les articles R. 1112-91 et suivants du code de la santé publique. Elle expose les faits, la demande, et sollicite l’examen par la commission des usagers et une rencontre avec le médiateur, qui reçoit le plaignant dans les huit jours de sa saisine. Pour être indemnisé d’un accident médical, la commission de conciliation et d’indemnisation se saisit gratuitement sur son propre formulaire. Modèle vierge, à compléter à la main. En recommandé.

Pour l’adhérent d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance qui n’a pas reçu le remboursement attendu de sa complémentaire santé. Vérifiez d’abord votre espace adhérent en ligne, souvent le plus rapide. La lettre identifie le contrat, les soins et le montant attendu, retrace les démarches faites et annonce le médiateur prévu au contrat, gratuit, à saisir dans l’année de la réclamation écrite. Modèle vierge, à compléter à la main, car il contient des données de santé. En recommandé pour garder la preuve.

Pour le patient ou toute personne qui reproche à un médecin un manquement à ses obligations déontologiques : la plainte écrite au conseil départemental de l’ordre où le médecin est inscrit. Elle identifie le médecin, expose les faits, accepte la réunion de conciliation, organisée dans le mois de l’enregistrement de la plainte, et demande sa transmission à la chambre disciplinaire dans les trois mois en cas d’échec (article L. 4123-2 du code de la santé publique). Modèle vierge, à compléter à la main. Envoi en recommandé.

Pour la personne qui doit rembourser une prestation versée à tort (un indu) et ne peut pas payer, en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Sans contester la dette, la lettre demande une remise totale ou partielle, ou un échéancier, en exposant les ressources, les charges et la situation du foyer ; la loi permet de réduire ou d’effacer la créance en cas de précarité, sauf fraude ou fausse déclaration. Pour contester l’indu lui-même, c’est un recours qu’il faut former. Modèle vierge, à compléter à la main, numéro de sécurité sociale compris. En recommandé.