Demande de remise de dette après un trop-perçu de la CAF, de la CPAM ou de France Travail (France)

Quand utiliser ce document

• ·La CAF, la CPAM ou France Travail vous réclame un trop-perçu que vous ne pouvez pas rembourser.
• ·Vous reconnaissez qu’une prestation vous a été versée par erreur, mais la rembourser mettrait votre foyer en difficulté.
• ·Des retenues sur vos prestations pour un indu vous empêchent de faire face aux dépenses courantes en France.
• ·Vous voulez demander une remise totale ou partielle de votre dette, ou un échéancier.

Ce que vous remplissez

Les informations demandées par le document.

• ·Demandeur
• ·Adresse du demandeur
• ·Organisme (CAF, CPAM, MSA ou France Travail) et département
• ·Adresse postale de l’organisme
• ·Ville
• ·Date
• ·Numéro d’allocataire ou de dossier
• ·Date de la décision
• ·Montant de l’indu réclamé
• ·Prestation concernée (par ex. aide au logement, indemnités journalières)
• ·Votre demande (remise totale ou partielle, échéancier)
• ·Composition du foyer (adultes et enfants)
• ·Revenus du foyer
• ·Charges mensuelles du foyer (loyer, crédits, etc.)
• ·Ce qui rend le remboursement difficile
• ·Somme que vous pouvez rembourser par mois
• ·Pièces jointes

Documents similaires

• Réclamation à un hôpital ou une clinique (France)

  Pour le patient ou un proche mécontent d’une prise en charge dans un hôpital ou une clinique : la réclamation écrite adressée au représentant légal de l’établissement, selon les articles R. 1112-91 et suivants du code de la santé publique. Elle expose les faits, la demande, et sollicite l’examen par la commission des usagers et une rencontre avec le médiateur, qui reçoit le plaignant dans les huit jours de sa saisine. Pour être indemnisé d’un accident médical, la commission de conciliation et d’indemnisation se saisit gratuitement sur son propre formulaire. Modèle vierge, à compléter à la main. En recommandé.

• Recours devant la commission de recours amiable de la CAF, de la CPAM ou de la MSA (France)

  Pour l’allocataire ou l’assuré qui conteste une décision de sa CAF, de sa CPAM, de sa caisse de MSA ou, outre-mer, de sa CGSS (refus de prestation, indu, montant), en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Ce recours est obligatoire avant le juge : il se forme dans les deux mois de la notification (article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale), et deux mois de silence de la commission valent rejet. La lettre identifie la décision, expose vos motifs et votre demande. Modèle vierge, à compléter à la main : la décision touche souvent à la santé. En recommandé.

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  Pour l’adhérent d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance qui n’a pas reçu le remboursement attendu de sa complémentaire santé. Vérifiez d’abord votre espace adhérent en ligne, souvent le plus rapide. La lettre identifie le contrat, les soins et le montant attendu, retrace les démarches faites et annonce le médiateur prévu au contrat, gratuit, à saisir dans l’année de la réclamation écrite. Modèle vierge, à compléter à la main, car il contient des données de santé. En recommandé pour garder la preuve.

• Réclamation à la CPAM sur un remboursement de soins (France)

  Pour l’assuré dont des soins n’ont pas été remboursés, ou mal remboursés, par sa caisse primaire d’assurance maladie en métropole, ou par la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. La voie gratuite vient d’abord : la messagerie du compte ameli. La lettre sert lorsque l’écrit postal est préférable : elle identifie les soins, l’objet du litige et la demande, et annonce le médiateur de la caisse puis la commission de recours amiable. Le numéro de sécurité sociale s’écrit à la main. Modèle vierge, car il contient des données de santé.

• Demande d’accès au dossier médical (France)

  Pour le patient qui veut obtenir son dossier médical auprès d’un hôpital, d’une clinique ou d’un médecin. La lettre vise l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, énumère les pièces demandées et choisit le mode d’accès : copie envoyée, consultation sur place ou envoi à un médecin désigné. Elle rappelle le délai de huit jours, deux mois pour les informations de plus de cinq ans, et que seuls les frais de copie et d’envoi peuvent être facturés. Modèle vierge, à compléter à la main. À envoyer en recommandé avec la copie d’une pièce d’identité.

• Plainte au conseil départemental de l’ordre des médecins (France)

  Pour le patient ou toute personne qui reproche à un médecin un manquement à ses obligations déontologiques : la plainte écrite au conseil départemental de l’ordre où le médecin est inscrit. Elle identifie le médecin, expose les faits, accepte la réunion de conciliation, organisée dans le mois de l’enregistrement de la plainte, et demande sa transmission à la chambre disciplinaire dans les trois mois en cas d’échec (article L. 4123-2 du code de la santé publique). Modèle vierge, à compléter à la main. Envoi en recommandé.