Santé : modèles et formulaires

Lettre espagnole, en espagnol, pour le patient qui veut consulter son dossier médical en Espagne et en obtenir copie, pour son représentant ou pour le proche d’un patient décédé. Elle exerce le droit d’accès de l’article 18 de la loi espagnole 41/2002 et de l’article 15 du RGPD auprès de l’hôpital, du centre de santé ou de la clinique privée : elle précise les documents, la période et le mode de remise, et rappelle le délai d’un mois et la gratuité. Elle se dépose au service d’accueil des patients ou des admissions, ou s’envoie en recommandé ; à un établissement public, aussi par un bureau d’enregistrement. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Réclamation écrite espagnole, en espagnol, pour la personne soignée dans un hôpital ou un centre de santé public en Espagne, ou son proche, qui veut se plaindre par écrit des soins : attente excessive, rendez-vous annulé, mauvais traitement, manque d’information. Elle s’adresse au service d’accueil des patients (servicio de atención al paciente), demande l’examen des faits et une réponse motivée dans le délai fixé par les règles de la région. Ce n’est pas une demande d’indemnisation. Elle se dépose au service lui-même, dans tout bureau d’enregistrement public, à la poste ou en ligne. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Lettre espagnole, en espagnol, pour la personne couverte par une assurance santé privée avec remboursement des frais en Espagne qui a payé une consultation, un examen ou un traitement et veut récupérer ce que couvre la police. Elle demande le remboursement à l’assureur sur le fondement de l’article 105 de la loi espagnole sur le contrat d’assurance, détaille les soins, les factures, le montant et l’IBAN, et demande que tout refus soit motivé par écrit. Elle s’envoie en recommandé, par burofax ou par l’espace client de l’assureur. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Pour toute personne qui veut consigner ses valeurs et ses décisions sur les traitements qu’elle accepte ou refuse, au cas où elle ne pourrait plus les exprimer, et désigner un représentant auprès de l’équipe soignante. Chaque communauté autonome espagnole réglemente ce document et a son propre registre, souvent avec un modèle gratuit : s’il existe, vous pouvez l’utiliser. Il est vendu vierge et se remplit à la main, car il contient des données de santé. Il se formalise devant notaire, devant témoins ou au registre, selon la communauté, puis s’inscrit au registre régional. En espagnol.

Réclamation écrite italienne, en italien, au bureau des relations avec le public (URP) d’une autorité sanitaire locale (ASL), d’un hôpital ou d’un établissement agréé, pour un dysfonctionnement ou un comportement dans les soins : le patient ou un proche indique le service, la date et les faits et demande des vérifications et une réponse écrite dans le délai de la charte des services. Beaucoup d’établissements ont leur propre formulaire de réclamation gratuit. Envoi par PEC, en recommandé avec avis de réception ou dépôt en main propre. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Lettre italienne, en italien, à la direction médicale d’un hôpital ou d’une clinique pour obtenir la copie du dossier médical (cartella clinica) et d’autres documents de santé : le patient, une personne mandatée, le parent ou tuteur ou l’héritier indique le séjour ou la prestation, les documents et le format. L’établissement doit les remettre dans les sept jours (art. 4 de la loi italienne 24/2017). Beaucoup d’établissements ont leur propre formulaire ou un service en ligne gratuit. Envoi par PEC, en recommandé avec avis de réception ou dépôt en main propre. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Lettre italienne, en italien, de l’adhérent d’un fonds de santé complémentaire, d’une caisse ou d’une assurance maladie, demandant le remboursement de consultations, examens, soins ou hospitalisations payés : elle énumère les factures et prescriptions jointes, donne l’IBAN et demande que les pièces manquantes soient signalées par écrit. Elle sert pour les fonds qui acceptent les demandes par courrier ou PEC, ou pour relancer un dossier bloqué ; si le fonds a un espace adhérent ou un formulaire propre, utilisez-les. Elle contient des données de santé : elle est vendue vierge et se remplit à la main.

Demande italienne, en italien, d’accès aux documents (articles 22 et suivants de la loi italienne 241/1990) adressée à l’INPS ou à l’autorité sanitaire locale pour consulter ou copier le procès-verbal d’invalidité civile, de handicap ou de disabilité et le dossier médical de la procédure : pour la personne concernée, un parent ou tuteur, une personne mandatée ou un héritier. Le procès-verbal se télécharge aussi gratuitement sur les services en ligne de l’INPS. La consultation et les copies simples ne demandent pas de timbre ; les copies conformes, un timbre de 16 €, sauf exonération. Envoi par PEC ou dépôt en main propre. Vendue vierge, à remplir à la main.

Pour le patient en Écosse, ou la personne qui réclame avec son accord, mécontent des soins d’un cabinet de médecine générale, d’un hôpital, d’un dentiste ou d’un autre service du NHS Scotland. Réclamation formelle selon la procédure de réclamation du NHS Scotland, adressée au cabinet ou au service des réclamations du health board : elle expose les faits et ce que vous demandez, et rappelle le recours ultérieur au Scottish Public Services Ombudsman. Le Patient Advice and Support Service, gratuit, peut vous aider à la rédiger. Ce n’est pas une demande d’indemnisation. Envoi par e-mail. Vendue vierge, à compléter à la main, car elle contient des données de santé.

Pour l’exécuteur testamentaire ou l’administrateur de la succession d’une personne décédée en Irlande du Nord, ou pour qui peut avoir une prétention née du décès. Demande en anglais fondée sur l’article 5(1)(e) de l’Access to Health Records (Northern Ireland) Order 1993, adressée au cabinet du généraliste ou à un trust de santé et de services sociaux (health and social care trust) : elle désigne le patient et son Health and Care Number, la qualité en laquelle vous agissez et les documents voulus, et les demande sous 21 ou 40 jours. Joignez l’acte de décès et vos justificatifs. Envoi en courrier première classe. Vendue vierge, à compléter à la main.

Pour le patient ou l’usager en Irlande du Nord, ou la personne qui réclame avec son accord, mécontent des soins d’un cabinet de généraliste, d’un dentiste, d’un hôpital ou d’un autre service de santé et de services sociaux. Réclamation formelle en anglais adressée au trust ou au cabinet selon la procédure que suivent tous les organismes HSC depuis le 1er janvier 2026 : elle expose les faits et ce que vous demandez, réclame une réponse dans les délais de la procédure et désigne le Northern Ireland Public Services Ombudsman comme étape suivante. Le Patient and Client Council aide gratuitement. Envoi par e-mail. Vendue vierge, car elle contient des données de santé.

Pour le patient, partout au Royaume-Uni, qui veut une copie de son dossier médical auprès d’un cabinet de médecine générale, d’un hôpital, d’un dentiste ou d’une clinique privée. Demande d’accès en anglais, fondée sur l’article 15 du UK GDPR : elle réclame les documents que vous choisissez et les informations sur leur utilisation, et rappelle le délai d’un mois et la gratuité de la copie. Envoi par e-mail, avec une preuve d’identité. En Angleterre, l’application NHS App montre déjà à beaucoup de patients leur dossier chez le généraliste. Vendue vierge, à compléter à la main, car elle contient des données de santé.

Pour l’exécuteur testamentaire ou l’administrateur de la succession d’une personne décédée, ou pour qui peut avoir une prétention née du décès, en Angleterre, au pays de Galles ou en Écosse. Demande en anglais fondée sur la section 3(1)(f) de l’Access to Health Records Act 1990, adressée au généraliste, à l’hôpital ou à l’autorité sanitaire : elle désigne le patient, la qualité en laquelle vous agissez, les documents voulus et les délais légaux de 21 et 40 jours. Joignez l’acte de décès et vos justificatifs. Envoi en courrier première classe. Vendue vierge, à compléter à la main, car elle porte sur des données de santé.

Pour le patient en Angleterre, ou la personne qui réclame avec son accord, mécontent des soins d’un cabinet de médecine générale, d’un hôpital, d’un dentiste ou d’un autre service du NHS. Réclamation formelle en anglais, fondée sur la réglementation du NHS de 2009 sur les plaintes, adressée au prestataire ou à l’integrated care board : elle expose les faits, ce que vous demandez, et rappelle le recours au Public Service Ombudsman (jusqu’au 1er octobre 2026 Parliamentary and Health Service Ombudsman). Ce n’est pas une demande d’indemnisation. Envoi par e-mail. Vendue vierge, à compléter à la main, car elle contient des données de santé.

Pour l’assuré, partout au Royaume-Uni, dont l’assurance santé privée doit payer des soins. Une seule lettre en anglais pour deux moments : la demande de prise en charge de soins reçus ou nécessaires, ou la contestation d’un refus ou d’une réduction. Elle décrit les soins, le montant et vos raisons, rappelle l’obligation de l’assureur de payer dans un délai raisonnable et devient une réclamation formelle, avec le délai de huit semaines et le recours gratuit au Financial Ombudsman Service. Envoi par e-mail. Vendue vierge, à compléter à la main, car elle contient des données de santé.

Pour le patient au pays de Galles, ou la personne qui agit avec son accord, mécontent des soins d’un health board, d’un hôpital du NHS, d’un généraliste, d’un dentiste ou d’une pharmacie. Signalement écrit en anglais, fondé sur la réglementation du NHS Wales de 2011 et la procédure Listening to people, qui a remplacé Putting Things Right pour les signalements faits depuis le 1er avril 2026 : il expose les faits et votre demande, demande si une réparation (redress) est due et cite le Public Services Ombudsman for Wales. Envoi par e-mail. Vendu vierge, à compléter à la main, car il contient des données de santé.

Pour le patient qui veut obtenir son dossier médical auprès d’un hôpital, d’une clinique ou d’un médecin. La lettre vise l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, énumère les pièces demandées et choisit le mode d’accès : copie envoyée, consultation sur place ou envoi à un médecin désigné. Elle rappelle le délai de huit jours, deux mois pour les informations de plus de cinq ans, et que seuls les frais de copie et d’envoi peuvent être facturés. Modèle vierge, à compléter à la main. À envoyer en recommandé avec la copie d’une pièce d’identité.

Pour l’allocataire ou l’assuré qui conteste une décision de sa CAF, de sa CPAM, de sa caisse de MSA ou, outre-mer, de sa CGSS (refus de prestation, indu, montant), en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Ce recours est obligatoire avant le juge : il se forme dans les deux mois de la notification (article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale), et deux mois de silence de la commission valent rejet. La lettre identifie la décision, expose vos motifs et votre demande. Modèle vierge, à compléter à la main : la décision touche souvent à la santé. En recommandé.

Pour l’assuré dont des soins n’ont pas été remboursés, ou mal remboursés, par sa caisse primaire d’assurance maladie en métropole, ou par la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. La voie gratuite vient d’abord : la messagerie du compte ameli. La lettre sert lorsque l’écrit postal est préférable : elle identifie les soins, l’objet du litige et la demande, et annonce le médiateur de la caisse puis la commission de recours amiable. Le numéro de sécurité sociale s’écrit à la main. Modèle vierge, car il contient des données de santé.

Pour le patient ou un proche mécontent d’une prise en charge dans un hôpital ou une clinique : la réclamation écrite adressée au représentant légal de l’établissement, selon les articles R. 1112-91 et suivants du code de la santé publique. Elle expose les faits, la demande, et sollicite l’examen par la commission des usagers et une rencontre avec le médiateur, qui reçoit le plaignant dans les huit jours de sa saisine. Pour être indemnisé d’un accident médical, la commission de conciliation et d’indemnisation se saisit gratuitement sur son propre formulaire. Modèle vierge, à compléter à la main. En recommandé.

Pour l’adhérent d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance qui n’a pas reçu le remboursement attendu de sa complémentaire santé. Vérifiez d’abord votre espace adhérent en ligne, souvent le plus rapide. La lettre identifie le contrat, les soins et le montant attendu, retrace les démarches faites et annonce le médiateur prévu au contrat, gratuit, à saisir dans l’année de la réclamation écrite. Modèle vierge, à compléter à la main, car il contient des données de santé. En recommandé pour garder la preuve.

Pour le patient ou toute personne qui reproche à un médecin un manquement à ses obligations déontologiques : la plainte écrite au conseil départemental de l’ordre où le médecin est inscrit. Elle identifie le médecin, expose les faits, accepte la réunion de conciliation, organisée dans le mois de l’enregistrement de la plainte, et demande sa transmission à la chambre disciplinaire dans les trois mois en cas d’échec (article L. 4123-2 du code de la santé publique). Modèle vierge, à compléter à la main. Envoi en recommandé.

Pour la personne qui doit rembourser une prestation versée à tort (un indu) et ne peut pas payer, en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Sans contester la dette, la lettre demande une remise totale ou partielle, ou un échéancier, en exposant les ressources, les charges et la situation du foyer ; la loi permet de réduire ou d’effacer la créance en cas de précarité, sauf fraude ou fausse déclaration. Pour contester l’indu lui-même, c’est un recours qu’il faut former. Modèle vierge, à compléter à la main, numéro de sécurité sociale compris. En recommandé.