Santé : modèles et formulaires
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Demande d’accès au dossier médical (Chypre)
La demande écrite par laquelle un patient à Chypre demande à un hôpital, une clinique ou un médecin l’accès à son dossier médical et une copie : antécédents, compte rendu de sortie, examens, imagerie. Elle se fonde sur la loi chypriote sur la sauvegarde et la protection des droits des patients (loi 1(I)/2005) et l’art. 15 du règlement général sur la protection des données. Elle indique le service, la période de soins, les documents voulus et le mode de réception. La première copie est gratuite, et la réponse est due sous un mois, prolongeable de deux mois seulement pour des demandes complexes ou nombreuses.
Plainte au bureau des droits des patients d’un hôpital grec
La plainte qu’un patient dépose s’il estime que ses droits ont été violés dans un hôpital du système national de santé grec (ESY) : ce qui s’est passé, quand et dans quel service, quel droit a été atteint et ce qui est demandé. Elle va au Bureau de protection des droits des usagers des services de santé de l’hôpital, que tout hôpital de l’ESY doit avoir (art. 60 de la loi 4368/2016), et non à la direction. Elle se dépose en personne, par lettre recommandée, fax ou e-mail, et son numéro d’enregistrement est la première pièce de toute suite.
Réclamation à un hôpital ou une clinique (France)
Pour le patient ou un proche mécontent d’une prise en charge dans un hôpital ou une clinique : la réclamation écrite adressée au représentant légal de l’établissement, selon les articles R. 1112-91 et suivants du code de la santé publique. Elle expose les faits, la demande, et sollicite l’examen par la commission des usagers et une rencontre avec le médiateur, qui reçoit le plaignant dans les huit jours de sa saisine. Pour être indemnisé d’un accident médical, la commission de conciliation et d’indemnisation se saisit gratuitement sur son propre formulaire. Modèle vierge, à compléter à la main. En recommandé.
Recours devant la commission de recours amiable de la CAF, de la CPAM ou de la MSA (France)
Pour l’allocataire ou l’assuré qui conteste une décision de sa CAF, de sa CPAM, de sa caisse de MSA ou, outre-mer, de sa CGSS (refus de prestation, indu, montant), en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Ce recours est obligatoire avant le juge : il se forme dans les deux mois de la notification (article R. 142-1-A du code de la sécurité sociale), et deux mois de silence de la commission valent rejet. La lettre identifie la décision, expose vos motifs et votre demande. Modèle vierge, à compléter à la main : la décision touche souvent à la santé. En recommandé.
Réclamation à sa complémentaire santé sur un remboursement (France)
Pour l’adhérent d’une mutuelle, d’un assureur ou d’une institution de prévoyance qui n’a pas reçu le remboursement attendu de sa complémentaire santé. Vérifiez d’abord votre espace adhérent en ligne, souvent le plus rapide. La lettre identifie le contrat, les soins et le montant attendu, retrace les démarches faites et annonce le médiateur prévu au contrat, gratuit, à saisir dans l’année de la réclamation écrite. Modèle vierge, à compléter à la main, car il contient des données de santé. En recommandé pour garder la preuve.
Réclamation à la CPAM sur un remboursement de soins (France)
Pour l’assuré dont des soins n’ont pas été remboursés, ou mal remboursés, par sa caisse primaire d’assurance maladie en métropole, ou par la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. La voie gratuite vient d’abord : la messagerie du compte ameli. La lettre sert lorsque l’écrit postal est préférable : elle identifie les soins, l’objet du litige et la demande, et annonce le médiateur de la caisse puis la commission de recours amiable. Le numéro de sécurité sociale s’écrit à la main. Modèle vierge, car il contient des données de santé.
Demande de remise de dette après un trop-perçu de la CAF, de la CPAM ou de France Travail (France)
Pour la personne qui doit rembourser une prestation versée à tort (un indu) et ne peut pas payer, en métropole et dans les départements d’outre-mer hors Mayotte. Sans contester la dette, la lettre demande une remise totale ou partielle, ou un échéancier, en exposant les ressources, les charges et la situation du foyer ; la loi permet de réduire ou d’effacer la créance en cas de précarité, sauf fraude ou fausse déclaration. Pour contester l’indu lui-même, c’est un recours qu’il faut former. Modèle vierge, à compléter à la main, numéro de sécurité sociale compris. En recommandé.
Demande de relevé du compte de pension (Autriche)
La lettre à la PVA, la SVS ou la BVAEB pour demander sur papier un relevé de votre compte de pension autrichien (Kontomitteilung), un relevé de vos périodes d’assurance (Versicherungsdatenauszug), ou les deux – avec numéro d’assurance, date de naissance, anciens noms et périodes qui semblent manquantes ou erronées. La caisse de pension doit envoyer le relevé sur demande (§ 13 de la loi générale autrichienne sur les pensions, APG). En ligne, c’est gratuit à tout moment avec ID Austria, aussi via FinanzOnline, et le relevé des périodes est aussi dans MeineSV ; cette lettre sert à qui n’a pas ID Austria, par exemple à l’étranger. En allemand.
Demande d’accès au dossier médical (Roumanie)
La demande par laquelle un patient en Roumanie obtient d’un hôpital, d’une clinique ou d’un cabinet des copies de son propre dossier médical – observations, lettre de sortie, résultats d’analyses, imagerie – en vertu de la loi roumaine n° 46/2003 et de l’art. 15 du règlement général sur la protection des données. La première copie est gratuite, et le prestataire répond sans délai et sous un mois, prolongeable de deux mois au plus seulement si la complexité ou le nombre de demandes l’exige.
Consentement parental aux soins d’un enfant confié à un tiers (Pologne)
Le consentement écrit d’un parent, en Pologne, aux examens et aux soins d’un enfant pendant qu’une autre personne s’en occupe – grands-parents, animateur de colonie, sortie scolaire –, qui autorise cette personne à recevoir les informations de santé et à retirer le dossier. Une personne qui n’est pas parent ne peut consentir seule qu’à un examen, et les actes à risque accru exigent un consentement séparé du parent ; le document le dit clairement et indique le téléphone du parent, les allergies et les médicaments de l’enfant.
Demande d’accès au dossier médical (France)
Pour le patient qui veut obtenir son dossier médical auprès d’un hôpital, d’une clinique ou d’un médecin. La lettre vise l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, énumère les pièces demandées et choisit le mode d’accès : copie envoyée, consultation sur place ou envoi à un médecin désigné. Elle rappelle le délai de huit jours, deux mois pour les informations de plus de cinq ans, et que seuls les frais de copie et d’envoi peuvent être facturés. Modèle vierge, à compléter à la main. À envoyer en recommandé avec la copie d’une pièce d’identité.
Plainte au conseil départemental de l’ordre des médecins (France)
Pour le patient ou toute personne qui reproche à un médecin un manquement à ses obligations déontologiques : la plainte écrite au conseil départemental de l’ordre où le médecin est inscrit. Elle identifie le médecin, expose les faits, accepte la réunion de conciliation, organisée dans le mois de l’enregistrement de la plainte, et demande sa transmission à la chambre disciplinaire dans les trois mois en cas d’échec (article L. 4123-2 du code de la santé publique). Modèle vierge, à compléter à la main. Envoi en recommandé.
Directives anticipées sur les traitements médicaux (Allemagne)
Le ministère fédéral allemand de la Justice propose des modules de texte gratuits pour des directives anticipées (Patientenverfügung) ; ce document est rédigé par nos soins selon le § 1827 du Code civil allemand (BGB). Vous indiquez dans quelles situations vos décisions s’appliquent (phase terminale, maladie incurable, lésions cérébrales graves, démence avancée) et décidez de chaque mesure séparément : maintien en vie, traitement de la douleur, nutrition et hydratation artificielles, réanimation, ventilation, dialyse, antibiotiques, don de sang et d’organes. Situations et mesures sont nommées précisément, comme l’exige la Cour fédérale de justice. En allemand, signé à la main ; sans notaire.
Demande de prise en charge à l’assurance santé privée (Chypre)
La lettre par laquelle un assuré à Chypre déclare à un assureur privé une hospitalisation, une opération ou un autre traitement et réclame la prestation prévue par sa police santé : la police, le traitement, le prestataire et les dates, le montant en chiffres et en lettres, l’IBAN et les pièces jointes. Elle indique si une partie du traitement a été couverte par le GESY, le système national de santé, ou par une autre assurance. Elle s’adresse à un assureur privé, pas au GESY, dont les services passent par ses prestataires conventionnés.
Réclamation concernant un traitement médical (Autriche)
Une lettre pour cinq voies en Autriche après un traitement médical jugé insatisfaisant : une réclamation au cabinet ou à l’hôpital lui-même ; une demande d’examen et de médiation au défenseur des patients (Patientenanwaltschaft) du Land concerné ; une demande à l’instance de conciliation (Schlichtungsstelle) de la chambre des médecins ; une demande au fonds d’indemnisation des patients du Land pour un préjudice subi à l’hôpital ; et un signalement au procureur disciplinaire de la Chambre autrichienne des médecins. Une demande écrite au défenseur ou à l’instance suspend la prescription dès son arrivée, pour 18 mois au plus (§ 58a ÄrzteG 1998, loi autrichienne sur les médecins). En allemand.
Demande de copie du dossier médical (Bulgarie)
Un patient a droit à une copie des documents relatifs à son propre traitement : comptes rendus de sortie, résultats d’analyses, imagerie, notes de consultation. Elle est utile pour un second avis, en cas de changement de médecin, pour une demande d’indemnisation à un assureur ou avant une commission médicale. Précisez la période et le type de documents, car une demande générale reçoit d’habitude un seul compte rendu de sortie.
Plainte contre un établissement de santé (Pologne)
Une plainte au directeur d’un hôpital, d’une clinique ou d’un cabinet polonais sur les soins, le service ou une atteinte aux droits du patient – prestation refusée, manque d’information, mauvais traitement, dossier retenu : identité du patient, date et service, faits, mesure attendue et demande de réponse écrite sous 30 jours. Elle précise que la plainte ne ferme pas la voie du Médiateur des droits du patient, du Fonds national de santé ou des tribunaux.
Demande d’accès au dossier médical (Pologne)
Une demande à un hôpital, une clinique ou un cabinet polonais pour le dossier médical d’un patient : identité et PESEL du patient, documents et période de soins visés, auteur de la demande – le patient, un représentant légal, une personne autorisée ou un proche d’un patient décédé – et forme à souligner : consultation, copie papier ou électronique, extrait ou transcription. Elle rappelle que la première copie dans l’étendue demandée est gratuite pour le patient (loi polonaise sur les droits du patient).
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